Historia clínica electrónica

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La historia clínica electrónica supone incorporar las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC) en el núcleo de la actividad sanitaria. Esto trae como consecuencia que la historia deje de ser un registro de la información generada en la relación entre un paciente y un profesional o un centro sanitario, para formar parte de un sistema integrado de información clínica.

La historia clínica electrónica es el registro unificado y personal, multimedia, en el que se archiva en soporte electrónico toda la información referente al paciente y a su atención. Es accesible, con las limitaciones apropiadas, en todos los casos en los que se precisa asistencia clínica (urgencias, atención primaria, especialidades, ingresos hospitalarios y demás).

Debe integrarse toda la información multimedia que se utiliza en la práctica clínica. Almacenar adecuadamente esta información, hacerla amigablemente accesible, difundirla de forma adecuada a los posibles usos y con las garantías debidas (consentimiento, confidencialidad, seguridad y demás requisitos), y recibirla y reutilizarla en la forma más conveniente es un proceso todavía en potencia.2

Hay problemas de conceptualización del proceso de atención y del de implementación de las TIC, ya que no se ha demostrado que impacte positivamente en la calidad de la atención clínica, ni en la morbilidad y ni en la mortalidad. Además, hay problemas respecto a la codificación, las normas y los estándares.3

En inglés tiene varias denominaciones: Electronic medical record, Electronic health record, Electronic patient record o Computerised patient record.

Cómo funciona la historia clínica electrónica

La historia clínica electrónica (EHR, por sus siglas en inglés), también denominada historia médica electrónica (EMR) ayuda tanto a los pacientes como a los profesionales de la salud. Te facilita acceder (o a tus padres, según tu edad) a tu historia clínica.

Una EHR es la recopilación digitalizada de los registros médicos de un paciente. Las EHR incluyen datos como edad, sexo, etnia, historial médico, medicamentos, alergias, estado de las inmunizaciones, resultados de pruebas de laboratorio, instrucciones para el alta del hospital e información de facturación.

Gracias a que las historias clínicas electrónicas son digitales, los diferentes proveedores de atención de la salud pueden compartir tu información fácilmente. Entonces, por ejemplo, si además de tu médico de atención primaria, visitas a un dermatólogo y a un especialista en asma, ellos, al igual que los enfermeros y otros asistentes, verán el mismo historial.

Si un médico pide una prueba de laboratorio, todos verán los resultados. Si un médico te receta un medicamento, los otros podrán verlo. Esto es una ventaja, ya que reduce las probabilidades de que un médico te recete un medicamento que interaccione de manera adversa con otros y de que te cause problemas.

Beneficios de las EHR

Las EHR mejoran la interacción de los médicos y la coordinación del tratamiento y pueden optimizar la atención integral de un paciente. Estas son algunas de las ventajas que presentan:

    Acceso para múltiples proveedores de atención médica. Debido a que se puede acceder a ellas desde una computadora, las EHR te acompañan de un consultorio a otro. Esto puede ser útil en el contexto de una urgencia. Si alguien está inconsciente y no puede decirle al médico de la sala de emergencias que es alérgico a la penicilina, éste lo sabrá al consultar la EHR del paciente. Además, las EHR permiten que el médico de atención primaria colabore con los especialistas a los que él o ella te derive. Todo lo que deben saber sobre ti y tu salud está al alcance de sus manos.

    Eliminan los inconvenientes que ocasionan las anotaciones realizadas a mano. Hay muchas bromas sobre la escritura de los médicos. Sin embargo, los inconvenientes de los informes escritos a mano van más allá de una escritura difícil de leer. Cuando los médicos y los enfermeros toman notas, tienden a realizar abreviaturas para ahorrar tiempo, y existe el riesgo de que olviden su significado o de que otra persona no las comprenda y deba averiguar qué significan. El software de EHR ayuda a los clínicos a ser detallistas y veloces gracias a una serie de solicitudes y menús desplegables.

    Eficiencia. Cuando la información se mantiene reunida en un archivo central, se evita que los médicos soliciten pruebas que otros médicos ya han ordenado. Digamos que visitas a tu médico de atención primaria porque te duele la rodilla. Él o ella solicita una radiografía y te deriva a un especialista en ortopedia para que realice el tratamiento. Este especialista también podrá ver la radiografía. Además, si necesitas terapia física, el terapeuta también la podrá ver, junto con las anotaciones de tu médico y del especialista.

    Educación. Ver tus expedientes médicos te permite participar en tu propia atención de la salud. Puedes ver los resultados de las pruebas, controlar la glucosa si tienes diabetes o la función pulmonar si tienes asma, revisar las instrucciones del equipo médico e incluso comprobar que no haya errores.

    Seguridad. Siempre existe la posibilidad de que los registros en papel se pierdan, se traspapelen o se dañen de alguna forma. Por ejemplo, los historiales médicos en papel de miles de pacientes fueron destruidos por el huracán Katrina en 2005. Hay menos probabilidades de que esto suceda con los historiales electrónicos, además, la mayoría están protegidos con una contraseña de modo que, si efectivamente se perdieran, otras personas no tendrían acceso.

¿Todos pueden ver mi historial?

No. Existe una ley federal llamada Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (HIPAA, por sus siglas en inglés) que especifica quién puede acceder a tu historia clínica.

No debes preocuparte, por ejemplo, si tu vecino entrometido trabaja en el mismo hospital donde te atiendes. La HIPPA prohíbe que esta persona pueda espiar tu historial. De hecho, si esa persona intenta husmear tu información clasificada, probablemente, esto genere una alarma dentro del sistema informático del hospital y se busque a la persona que intentó acceder a dicha información.

Una sección de la HIPAA denominada Norma de seguridad establece las disposiciones que protegen el modo en que se almacenan o transfieren los historiales electrónicos. Por lo tanto, la ley establece que, si el consultorio o el hospital transmiten información médica electrónicamente, estos deben disponer medidas preventivas para limitar el acceso sólo a quienes tienen permitido ver esta información.

Los médicos incentivan a los adolescentes a involucrarse en la toma de decisiones relacionadas con la salud, y entender las EHR es una buena forma de hacerlo. Ver tu historia clínica te ayudará a comprender lo que implica el manejo de tu atención médica.